平安综合医疗团体健康保险条款

本公司将投保人交纳的保险费扣除管理费后，按约定为被保险人建立综合医疗保险金额。综合医疗保险金额包括个人综合医疗保险金额和共同综合医疗保险金额。个人综合医疗保险金额由被保险人本人使用，共同综合医疗保险金额可按约定由所有被保险人共同使用。在保险期间内，综合医疗保险金额可以累积，按银行同期活期存款利率计息。本合同满期时，本公司按约定将综合医疗保险金余额退还投保人或续保时转入下一个保险年度。在本合同保险责任有效期内，被保险人因意外伤害事故或疾病（不包括本合同第五条所列情形）身故的，本公司将该被保险人的个人综合医疗保险金余额退还投保人或经投保人同意后退还

被保险人的家属。

第五条责任免除

因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：

（一）投保人对被保险人故意杀害、伤害；

（二）被保险人故意犯罪、拒捕、自杀或故意自伤；

（三）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

（五）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

（六）核爆炸、核辐射或核污染；

（七）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（八）被保险人患性病、艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；

（九）被保险人患保险单中特别约定的除外疾病。

发生上述情形之一，被保险人身故的，本公司对投保人退还该被保险人的个人综合医疗保险金余额，对该被保险人保险责任终止。

第六条保险期间

本合同的保险期间为一年。

本公司所承担的保险责任自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时开始，至本合同约定终止日二十四时止，以北京时间为准。

第七条保险金额和保险费

本合同的保险金额和保险费按投保人与本公司约定的保障内容和管理费确定，并于保险单上载明。

第八条如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人和被保险人应当如实告知。投保人或被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格。投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的，对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，并不退还保险费或综合医疗保险金余额。投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但对投保人退还综合医疗保险金余额；对于取消被保险人的保险资格前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但对投保人退还该被保险人的个人综合医疗保险金余额。

第九条受益人指定和变更

“综合医疗保险金”的受益人为被保险人本人，本公司不受理指定或变更。

第十条保险事故通知

投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起五日内通知本公司。否则，投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用，但因不可抗力导致的迟延除外。

第十一条保险金申请

（一）“综合医疗保险金”的申请由“综合医疗保险金”受益人作为申请人于当次治疗结束后十日内填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付“综合医疗保险金”：

1．投保人证明及保险单或其它保险凭证；

2．被保险人的户籍证明或身份证明；

3．被保险人的医疗诊断书和医疗费用原始凭证，如被保险人住院治疗，则还需提供入出院证明；

4．受益人所能提供的、与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

受益人申请“综合医疗保险金”时，如受益人已通过其它途径获得部分医疗费用的补偿，本公司仅按本合同规定承担剩余部分医疗费用的保险责任。如受益人因为通过其它途径申请医疗费用的补偿而无法提供医疗费用原始凭证时，受益人需提供医疗费用凭证复印件等相关证明并注明已给付的比例和金额，并加盖支

付费用单位的印章。

（二）本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

（三）本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以给付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

（四）受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。但受益人申请给付保险金时，存在下列情形的，本公司不承担给付保险金责任：

1．本合同已满期且投保人未续保，综合医疗保险金余额已退还投保人的；

2．本合同有效或满期后续保有效，被保险人个人综合医疗保险金余额为零且投保人不同意从共同综合医疗保险金额中给付保险金的；

3．被保险人在保险期间内身故，被保险人个人综合医疗保险金余额已退还投保人或经投保人同意已退还被保险人家属且投保人不同意从共同综合医疗保险金额中给付保险金的；

4．投保人或被保险人故意或因过失未履行如实告知义务，本公司已解除本合同或取消该被保险人保险资格的；

5．投保人申请退保，综合医疗保险金余额已退还投保人的。

第十二条被保险人变动

（一）投保人因在职人员变动需要加保的，应书面通知本公司，本公司审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。

（二）本合同保险责任有效期内，参加本保险的在职人员离职的，本公司对该被保险人及其所有参加本保险的配偶和子女的保险责任自其离职之日起终止，本公司对投保人退还该被保险人及其配偶和子女的个人综合医疗保险金余额。但离职人员的配偶和子女亦属投保人职员的除外。

（三）本合同保险责任有效期内，参加本保险的职员与其参

加本保险的配偶解除婚姻关系的，投保人可以书面通知本公司，取消该职员配偶的被保险人资格，本公司对该职员配偶的保险责任自婚姻关系解除之日起终止，本公司对投保人退还该职员配偶的个人综合医疗保险金余额。但该职员及其配偶同属投保人职员的除外。

（四）本合同的被保险人数少于五人，或低于有参加保险资格人数的百分之七十五时，本公司有权解除本合同，并对投保人退还综合医疗保险金余额。

第十三条地址变更

投保人注所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司，投保人未以书面形式通知的，本公司将按本合同注明的最后注所发送有关通知。

第十四条合同内容变更

在本合同有效期内，经投保人和本公司协商同意，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立书面的变更协议。

第十五条投保人解除合同处理

本合同保险责任有效期内，投保人可以书面通知要求解除本合同。

（一）投保人要求解除本合同时，应提供下列证明和资料：

1．投保人证明及保险单或其它保险凭证；

2．解除合同申请书。

（二）投保人要求解除本合同的，自本公司接到解除合同申请书之日起保险责任终止，本公司于收到上述证明和资料之日起三十日内对投保人退还综合医疗保险金余额。

第十六条争议处理

本合同履行过程中，双方发生争议的，可协商解决；如双方协商未达成协议的，可向签发保险单的本公司分支机构所在地法院提起诉讼。

第十七条释义

〖本公司〗指中国平安人寿保险股份有限公司。

〖团体〗指中华人民共和国境内具有5 人以上（含5 人）成员且非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。

〖投保人〗指投保单位。

〖被保险人〗指本合同所附被保险人名册中所载人员。

〖配偶〗指与参加本保险的投保人的职员具有法律上认可的婚姻关系的人员。

〖子女〗包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有扶养关系的继子女。

〖家属〗包括被保险人的父母、配偶和子女。

〖意外伤害事故〗指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

〖医院〗指本公司指定医院或中华人民共和国境内合法经营的区（县）级以上公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

〖支付范围〗指根据投保人与本公司约定的医疗费用起付线和医疗费用限额共同确定的本公司承担保险责任的范围。

〖医疗费用〗指被保险人在医院进行门诊、急诊或住院治疗而发生的合理且必要的费用，包括药费、治疗费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费等。

〖综合医疗保险金余额〗包括个人综合医疗保险金余额和共同综合医疗保险金余额。个人综合医疗保险金余额是指累积的个人综合医疗保险金额与累计从个人综合医疗保险金额给付的综合医疗保险金的差额。共同综合医疗保险金余额是指累积的共同综合医疗保险金额与累计从共同综合医疗保险金额给付的综合医疗

保险金的差额。

〖艾滋病〗指后天性免疫力缺乏综合症。

〖艾滋病病毒〗指后天性免疫力缺乏综合症病毒。后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

〖银行同期活期存款利率〗指中国人民银行颁布的居民活期储蓄存款利率。

（完）