u

您与我们的合同

1.1

合同订立

“平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）合同”（以下简称“本附加险合同”）由主保险合同（以下简称“主险合同”）投保人提出申请，经我们同意而订立。

1.2

合同生效

如果本附加险合同与主险合同同时投保，本附加险合同的生效日与主险合同相同。

如果您在主险合同有效期内投保本附加险合同，本附加险合同生效日以批注所载的日期为准。

本附加险合同的保单周年日同主险合同的保单周年日。

1.3

保险对象

享有社会医疗保险（见7.1）或公费医疗保障的人群可作为本附加险合同的被保险人。

1.4

犹豫期

自您签收本附加险合同次日起，有10天的犹豫期。在此期间您可以认真审视本附加险合同，若您在此期间提出解除合同，需要填写书面申请书，并提供您的保险合同及身份证明，我们会无息退还您所交的全部保险费。自您书面申请解除合同之日起，本附加险合同即被解除，我们自始不承担保险责任。

1.5

保险期间和续保

本附加险合同的保险期间为1年。您可于保险期间届满时，按续保时年龄对应的费率向我们交纳续期保险费，则本附加险合同将延续有效。

自您首次投保本附加险合同的生效日起，或自您非连续投保本附加险合同的生效日起，每5年为一保证续保期间。

若于保证续保期间内每一保险期间届满时发生下列情形之一的，我们将不再接受续保：

（1）被保险人续保时的年龄超过本附加险合同约定的最高续保年龄；

（2）主险合同交费期满。

每个保证续保期间届满时，我们会审核被保险人是否符合续保条件。如果我们审核同意，在此后一个保证续保期间内，您按时向我们交纳续期保险费，则本附加险合同将延续有效；审核后如果我们不接受续保，我们会以书面形式通知您。

v

我们提供的保障

2.1

保险金额

本附加险合同每份的保险金限额见附表。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更。

2.2

保险责任

本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。

您可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分，但不能单独投保可选部分。您在投保可选部分时必须同时投保该部分的两项责任，不能只选择其中一项。

在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：

等待期

您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本附加险合同生效之日起30天内发生疾病，由此而导致的住院（见7.2）治疗，我们不承担给付保险金的责任。这30天的时间称为等待期。

续保或者因意外伤害（见7.3）住院治疗无等待期。

如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：

基本部分

住院费用保险金:

被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.4）诊断必须住院治疗，对于每次住院（见7.5）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的医疗费用（见7.6），在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表；发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的65％给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表。

在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180天内发生的医疗费用承担保险责任。

可选部分

（1）非器官移植手术费用保险金

被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术（见7.15）治疗，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用（见7.16）的余额给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表；发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，我们按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的65％给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。

（2）器官移植手术费用保险金

被保险人因疾病或意外伤害而住院进行器官移植（见7.17）手术治疗，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的余额给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表；发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，我们按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的65％给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。

若被保险人因同一原因需间歇性施行手术，且前后手术日期间隔未达90天，则视为同一次手术。

责任的延续

对等待期后本附加险合同到期日前发生的且延续至本附加险合同到期日后30天内的住院治疗，我们仍然承担给付保险金的责任。

补偿原则

若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额。若被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障，已从其他途径（包括农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的65％。

2.3

责任免除

因下列情形之一，造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：

（1）保险单中特别约定的除外疾病；

（2）未告知的既往症（见7.18）；

（3）先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（4）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

（5）艾滋病（见7.19）或感染艾滋病病毒（见7.20）、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（6）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；

（7）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）；

（8）从事潜水（见7.21）、跳伞、攀岩（见7.22）、蹦极、驾驶滑翔机、探险（见7.23）、摔跤、武术比赛（见7.24）、特技表演（见7.25）、赛马、赛车等高风险运动；

（9）被保险人殴斗或醉酒；

（10）投保人的故意行为；

（11）被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤；

（12）被保险人服用、吸食或注射毒品；

（13）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶（见7.26），或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

（14）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

（15）核爆炸、核辐射或核污染。

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如何申请领取保险金

3.1

受益人

除另有约定外，本附加险合同的受益人为被保险人本人。

3.2

保险事故通知

请您或受益人在知道保险事故发生之日起3天内通知我们。否则，应承担由于通知延迟致使我们增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力（见7.27）导致的延迟除外。被保险人应在本附加险合同中列明的定点医院就诊，若因急诊未在定点医院就诊的，应在3天内通知我们，并在病情好转后及时转入定点医院。

3.3

保险金申请

在申请本附加险合同保险金时，您必须先按社会医疗保险或公费医疗有关规定进行医疗费用报销，之后请按照下列方式办理：

保险金申请

由受益人填写保险金给付申请书，并于出院后10天内提供下列证明和资料：

（1）保险合同；

（2）医院出具的入出院证明；

（3）医院出具的医疗诊断书及住院发生费用的原始凭证、病历（若申请手术费用保险金还需提供手术费用的原始凭证）；

（4）受益人的户籍证明或身份证明；

（5）受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

（6）按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明。

3.4

保险金的给付

我们在收到受益人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与受益人达成有关给付保险金数额的协议后10天内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，向受益人发出拒绝给付保险金通知书。

我们在收到受益人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起60天内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付；我们最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

3.5

保险金申请时效

受益人对我们申请给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。

x

如何交纳保险费   

4.1

保险费的交纳

本附加险合同的费率按照被保险人年龄和投保份数确定。

本附加险合同的保险费必须随主险合同保险费一同支付，不能单独交纳。

4.2

保险费率调整

我们保留提高或降低保险费率的权利。

我们将根据本附加险合同计算费率所用的计算基础与实际情况的偏差程度，决定保险费率是否调整。本保险的费率调整针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人。

我们进行保险费率调整并向保险监管机关备案后，您须按调整后续保当时的保险费率交纳续期保险费，保险费率调整前您已经交纳的保险费不受影响。

4.3

宽限期

分期交纳保险费的，您应按照约定的方法及日期交纳保险费；如果您到期未交纳保险费，自保险单所约定的交费日期的次日起60天为宽限期。

本附加险合同一年保险期间届满时，如果我们同意续保，那么自期满日的次日起60天为宽限期。宽限期内发生保险事故的，我们仍承担保险责任，但给付保险金时需扣除欠交的保险费。

如果您宽限期结束之后仍未交纳保险费，则我们自宽限期满的次日零时起不再承担保险责任。

y

如何解除保险合同

5.1

合同解除

您可以书面通知要求解除本附加险合同，并向我们提供下列证明和资料：

（1）保险合同；

（2）解除合同申请书；

（3）您的身份证明。

自我们收到解除合同申请书之日起，本附加险合同终止。我们在收到上述证明和资料之日起30天内向您退还未满期净保费（见7.28）。

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其他需要关注的事项

6.1

如实告知

订立本附加险合同时，我们会向您明确说明本附加险合同的条款内容，特别是责任免除条款。我们会就您或被保险人的有关情况提出书面询问，您或被保险人应当如实告知。

如果您或被保险人故意不履行如实告知义务，我们有权解除本附加险合同；对于本附加险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

您或被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加险合同；对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但退还未满期净保费。

6.2

年龄错误

（1）被保险人的年龄以周岁（见7.29）计算。本附加险合同接受的投保年龄为0周岁（指出生满28天且已健康出院的婴儿）至55周岁，可续保至64周岁。

（2）您在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保书上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

① 您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加险合同约定投保年龄限制的，我们可以解除合同。对于解除合同的，我们向您退还未满期净保费。

② 您申报的被保险人年龄不真实，致使您实交保险费少于应交保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。

③ 您申报的被保险人年龄不真实，致使您实交保险费多于应交保险费的，我们会将多收的保险费无息退还给您。

6.3

险种转换

在本附加险合同有效期内，如果被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障，请您及时将本附加险合同转换为“平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）合同”。

如果您按时向我们交纳保险费，自您申请转换本附加险合同的下一个保单周年日起，“平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）合同”开始生效，本附加险合同效力同时终止，本附加险合同的投保书、相关的投保文件、批注等将继续有效。

“平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）合同”转换生效时，

（1）无犹豫期和等待期；

（2）仍适用本附加险合同的保证续保期间，保证续保期间将继续计算，已经过的期间不再重新计算。

6.4

效力终止

当发生下列情形之一时，本附加险合同效力终止：

（1） 主险合同效力终止；

（2） 主险合同办理减额交清；

（3）您申请解除本附加险合同。

6.5

适用主险合同条款

下列各项条款，适用主险合同条款：

（1）合同内容变更；

（2）地址变更；

（3）争议处理。

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释义

7.1

社会医疗保险

本附加险合同所称的社会医疗保险指目前国内城镇居民按照国家有关规定参加的社会医疗保险，不包括农村合作医疗保险。

7.2

住院

指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院。

7.3

意外伤害

指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

7.4

医院

指在本附加险合同中列明的定点医院。我们保留变更定点医院的权利。定点医院发生变更时，我们会通知您，您也可以通过我们的服务电话或网站查询。

7.5

每次住院

指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30天，视为同一次住院。

7.6

医疗费用

包括床位费（见7.7）、药费（见7.8）、治疗费（见7.9）、护理费（见7.10）、检查检验费（见7.11）、特殊检查治疗费（见7.12）、救护车费（见7.13）、门诊费（见7.14）各项费用。

7.7

床位费

指住院期间使用的医院床位的费用。不包括观察病房、陪人床、家庭病床等。

7.8

药费

指签发保险单分支机构所在地的社会医疗保险规定的用药范围内的中、西药费用。

7.9

治疗费

指以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费。

7.10

护理费

指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用。

7.11

检查检验费

指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的费用，包括医处费、诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化费和血、尿、便常规检查费。

7.12

特殊检查治疗费

包括CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、介入治疗、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费，其他费用除外。

7.13

救护车费

指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费。

7.14

门诊费

指每次住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费用。

7.15

手术

指被保险人因疾病或意外伤害住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术。

7.16

手术费用

指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

7.17

器官移植

指重大器官移植术或造血干细胞移植术。

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

7.18

既往症

指被保险人在本附加险合同生效日之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。

艾滋病

指后天性免疫力缺乏综合症。

 7.20

 艾滋病病毒

 指后天性免疫力缺乏综合症病毒。后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

7.21

潜水

指使用辅助呼吸器材在江、河、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

7.22

攀岩

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

7.23

探险

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如：江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

7.24

武术比赛

指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

7.25

特技表演

指进行马术、杂技、驯兽等表演。

7.26

无合法有效驾驶证驾驶

指下列情形之一：

（1）没有驾驶证驾驶；

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）未经公安交通管理部门同意，持未审验的驾驶证驾驶；

（5）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；

（6）公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

7.27

不可抗力

指不能预见、不能避免、不能克服的客观情况。

7.28

净保费

“净保费”的计算公式为“保险费×（1-30％）”。

7.29

周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期计算。

项目

给付限额

基本部分

医疗费用

3000

（其中门诊费不得超过300）

可选部分

非器官移植手术费用

1500

器官移植手术费用

10000

投保年龄

基本部分

可选部分

0-2

559

154

3-4

362

100

5-9

228

42

10-19

80

16

20-29

113

22

30-39

200

34

40-49

271

46

50-54

326

55

55-59

396

66

60-64

623

103